Haitta- ja vaaratapahtumien ilmoitusmenettelyjen älykäs uudistaminen parantaisi tiedon hyödyntämistä

Haittatapahtumista ja -vaikutuksista sekä vaaratilanteista ja vahingoista kertyvän tiedon kokoamisella ja hyödyntämisellä pystyttäisiin tuottamaan sosiaali- ja terveyspalveluita, jotka ovat nykyistä turvallisempia ja vaikuttavampia sekä samalla kustannusvaikuttavampia.

Nykytilanne on puutteellinen

Nykytilanteessa asiakas- ja potilasturvallisuuden tilannekuva on sirpaleinen ja raportointi puutteellista. Kaikkia ilmoitusmenettelyjä ei noudateta, eikä kertyvien tietovarantojen sisältöjä raportoida avoimesti.

Päättäjät ja kansalaiset eivät saa tietoa palvelujen turvallisuudesta ja laadusta. Puuttuvaa ja puutteellista tietoa ei voida käyttää kehittämiseen eikä tutkimukseen. Sitä ei voida käyttää myöskään hyvinvointialueiden ohjaukseen asiakas- ja potilasturvallisempaan suuntaan.

Muutoksia tarvitaan

Tarpeellisiksi muutoksiksi hahmottuvat 1) lainsäädännön kehittäminen ilmoitustietojen hyödyntämistä mahdollistavammaksi, 2) ilmoitusmenettelyjen kytkeminen hyvinvointialueiden asiakas- ja potilastietojärjestelmiin sekä valtionhallinnon tietojärjestelmähankkeisiin ja 3) turvallisuustiedon raportoiminen avoimesti.

Tavoitteena vain yksi kirjaus

Tavoitteena on, että sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen kirjaisi poikkeaman asiakas- ja potilastietojärjestelmään vain kerran, yhtenäisten ohjeiden mukaisesti. Siitä ilmoitus kanavoituisi älyteknologiaa hyödyntäen myös tarvittaviksi viranomaisilmoituksiksi ja päätyisi edelleen kansalliseen tietovarantoon.

Alueellisen tilannekuvan ohella muodostuisi asiakas- ja potilasturvallisuuden kansallinen tilannekuva. Syntyviä tietovarantoja voitaisiin hyödyntää asiakas- ja potilasturvallisuuden kehittämiseen, ohjaukseen ja tutkimukseen.

Tärkeää olisi, että myös ilmoituksen kirjannut ammattilainen saisi palautetiedon siitä, mihin mahdollisiin toimiin hänen ilmoituksensa on johtanut.

Hankkeen toteutumiseen tarvitaan yhteistyötä

Edellä kuvatun hankkeen toteuttamiseen tarvitaan mukaan laajasti sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjiä ja tuottajia, hallinnonalan organisaatioita sekä tietojärjestelmätoimittajia ja teknologiayrityksiä.

Kokemuksemme on jo nyt, että tavoite koetaan laajasti tärkeäksi ja hanke edistämisen arvoiseksi.

Poikkeamatiedon hyödyntäminen kytkeytyy myös hallitusohjelman tavoitteisiin tiedolla johtamisen, digitalisaation ja vaikuttavuuden parantamiseksi. Hanke vastaa siten myös kansallisen palvelureformin tavoitteisiin.

Ensimmäiset askeleet

Olemme Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksessa valmiita ottamaan ensimmäisiä askeleita ja tukemaan eri toimijoita kokonaisuuteen kytkeytyvissä kehittämishankkeissa.

Saatamme mielellämme eri toimijoita keskinäiseen yhteistyöhön sekä olemme mukana ketterissä ja kokeilevissa piloteissa. Jaamme ja skaalaamme tulokset koko palvelujärjestelmän käyttöön.