Johtamisen rakenteet asiakas- ja potilasturvallisuuden sekä valvonnan menettelyjen kannalta

Voit ladata ja tulostaa dokumentin tästä (pdf).

Kuvauksen tarkoitus

Tämä kuvaus on laadittu kesäkuussa 2022 ja se on tarkoitettu hyvinvointialueiden asiakas- ja potilasturvallisuuden sekä valvonnan rakenteiden ja menettelytapojen valmistelun tueksi.

Tavoitteena on varmistaa, että asiakas- ja potilasturvallisuuden kannalta välttämättömät seikat huomioidaan hyvinvointialueiden tulevissa hallintorakenteissa ja niiden toimintaa määrittelevissä omissa dokumenteissa. Kuvausta varten on perehdytty lainsäädäntöön sekä eri hyvinvointialueilla valmisteilla oleviin rakennekuvauksiin ja kuultu niistä hyvinvointialueiden edustajien pitämiä esittelyjä.

Kuvaus on luonteeltaan tarkistuslista (ns. check-list), jonka avulla voi varmistaa, että hyvinvointialueiden johtamisrakenteissa, ohjesäännöissä (hallintosäännöt ja työjärjestykset) ja johdon tehtävänkuvauksissa on huomioitu asiakas- ja potilasturvallisuus sekä omavalvonta (em. omavalvonta järjestämislain 612/2021 mukaisesti).

Lainsäädäntötausta

Järjestämislaki (612/2021) tai muu valtionhallinnon ohjaus ei määritä hyvinvointialueiden sisäisiä rakenteita, vaan ainoastaan tehtävät ja velvoitteet, joita hyvinvointialueiden järjestämisvastuuseen kuuluu.
(8 §: Hyvinvointialueen sosiaali- ja terveydenhuollon johtamisessa on oltava monialaista asiantuntemusta, joka tukee laadukkaiden ja turvallisten palvelujen kokonaisuutta, eri ammattiryhmien yhteistyötä sekä hoito- ja toimintakäytäntöjen kehittämistä).

Valvontalakiluonnos (HE sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta, 7.2.2022) sisältää järjestämislain luvun 6 säännökset ja muut asiakas- ja potilasturvallisuuden varmistamisen vähimmäisvaatimukset. Valvontalaki astunee voimaan 2024 vuoden alusta, jolloin järjestämislain luku 6 (ns. valvontaluku) kumotaan ja sisältö siirretään valvontalakiin sellaisenaan. Lisäksi valvontalakiluonnoksessa mainitaan (oma)valvonnan vastuuhenkilön velvoite ja suhde toiminnan johtamiseen (10 § 4 mom.): Palveluntuottajan on nimettävä palveluyksikköön vastuuhenkilö tai eri palvelualoille vastuuhenkilöitä, joiden on johdettava palvelutoimintaa ja valvottava, että palvelut täyttävät niille säädetyt edellytykset koko sen ajan, kun palveluja toteutetaan. Vastuuhenkilöllä on oltava toiminnan edellyttämä, asianmukainen koulutus, kokemus ja ammattitaito. Vastuuhenkilöllä on oikeus käsitellä salassapitosäännösten estämättä sellaisia palveluntuottajan toiminnassa muodostuvia potilas- ja asiakastietoja sekä muita tietoja, jotka ovat välttämättömiä hänelle kuuluvien johto- ja valvontatehtävien hoitamiseksi. Perusteluosiossa (s. 65, 2. kpl): Vastuuhenkilön on tosiasiassa kyettävä johtamaan ja valvomaan, että lain edellytykset palvelutoiminnassa täyttyvät.

Palveluntuottajan palveluilleen nimeämän vastuuhenkilön tehtävät (perusteluosiossa s. 65, 3. kpl):

• johtaa ja valvoo, että palvelutoiminta täyttää lain vaatimukset
• vastaa omavalvontasuunnitelman toteuttamisesta (yhdessä palveluntuottajan kanssa)
• vastaa henkilöstön riittävyydestä palvelutarpeeseen nähden
• vastaa henkilöstön koulutus- ja ammattitaidosta (= osaaminen) riittävään palvelutarpeeseen nähden
• vastaa turvallisista lääkehoitokäytännöistä (lääkehuolto ja lääkitysturvallisuus), jos yksikössä annetaan lääkehoitoa
• vastaa korjattavaa epäkohtaa koskevasta ilmoitusvelvollisuudesta palveluntuottajalle (valvontalakiluonnos, 29 §)
• voi olla ensisijaisesti hallinnollisia tehtäviä (ei yksikön operatiivista johtamista)
• vastuuhenkilön kokemuksen, koulutustason ja ammattitaidon on oltava vastattavan yksikön toiminnan mukainen (ns. ammatillisen pätevyyden yhteys)
• palvelunjärjestäjä, palveluntuottaja ja palveluyksikön vastuuhenkilö voi pyytää valvontaviranomaiselta ohjaus- ja arviointikäyntiä (valvontalakiluonnos, 35 §)

Vastuuhenkilön tehtävä voidaan erottaa operatiivisesta johtamisesta (valvontalakiluonnos, 10 §, 2 mom.) ja toimitusjohtajan tehtävistä. Sille ei ole estettä, että ovat sama henkilö. Eri toiminnoille ei välttämättä tarvitse nimetä eri henkilöitä, mutta niin saa tehdä. Yhteinen palveluyksikkö voi edellyttää eri henkilöitä.  

Valvontalakiluonnos 27 §: Palveluntuottaja ja vastuuhenkilö vastaavat siitä, että omavalvontasuunnitelmaa toteutetaan päivittäisessä toiminnassa palveluja tuotettaessa. Palveluyksikön omavalvontaan sisältyvää palvelujen laadun ja asiakas- ja potilasturvallisuuden varmistamista ja palvelujen kehittämistä toteuttaa palveluntuottajan henkilökunta.

Periaatteet asiakas- ja potilasturvallisuuden sekä omavalvonnan kannalta:

1. Asiakas- ja potilasturvallisuuden toteutuminen on varmistettava rakennemuutoksessa.
2. Asiakas- ja potilasturvallisuuden vastuut tulee kuvata johtamisjärjestelmässä ja sen eri tasoilla.
3. Valvonnan ja omavalvonnan vastuut ja menettelyt on kuvattava ja niiden toteutumista on seurattava säännöllisesti. Valvonta (reaktiiviset muistutukset/kantelut) tulee erottaa yksiköiden sisäisestä ennakoivasta omavalvonnasta.
4. Asiakas- ja potilasturvallisuuden ja valvonnan/omavalvonnan vastuu on toiminnasta vastaavalla johdolla. Kehittämistä ja/tai valvontaa tekevien yksiköiden tehtävänä on tukea organisaation johtoa (esim. palvelunjärjestäjän tai palveluntuottajan ”hallinnollisena” tukirakenteena). Vastuuta ei voi ulkoistaa kehittämis- tai omavalvontayksikköjen asiantuntijoille.
5. Jos organisaatiomalli on matriisi, jossa toiminnan, toimeenpanon, kehittämisen, henkilöstön tai muiden resurssien vastuut on jaettu useammille viranhaltijoille, on varmistettava, että eri johtajien tehtävänkuvaukset eivät aiheuta ristiriitaa asiakas- ja potilasturvallisuuden varmistamisen tavoitteiden välillä.  (Esimerkki potentiaalisesta ristiriidasta: tulosaluejohtajan vastuut liittyvät vain talouden ja toimeenpanon johtamiseen, kun taas professiojohtajan vastuut liittyvät henkilöstön riittävyyden sekä laadukkaan ja turvallisen toiminnan varmistamiseen). 
6. Asiakas- ja potilasturvallisuuden toteuttamista, arviointia, kehittämistä ja valvontaa tehdään läpi organisaation sen eri tasoilla sekä osana strategista suunnittelua ja tiedolla johtamista.
7. Huolehditaan, etteivät ihmiset ja ihmisten johtaminen unohdu. Parhaatkaan prosessit, koulutukset tai järjestelmät eivät yksin pysty varmistamaan sitä, että perehdytys, osaamisen varmistaminen, ymmärtäminen, ymmärretyksi tuleminen ja kuunteleva johtamistapa toteutuvat.

Soveltaminen suunnitteilla oleviin johtamismalleihin

Vastuu asiakas- ja potilasturvallisuuden toteutumisesta organisaatiossa on osoitettava viranhaltijalle, joka on vastuussa terveydenhuollon tai sosiaalihuollon ammatillisen toiminnan toteutumisesta. Loogista on, että sama viranhaltija on vastuussa omavalvonnan toteutumisesta. Vastuuhenkilöitä voi olla useampia ja heillä tulee olla tosiasiallinen kyky johtaa ja valvoa ammattihenkilöiden toimintaa. Hyvän johtamistavan mukaisesti vastuu- ja raportointiketjun ja sen delegoinnin on oltava katkeamaton.

Organisaatiorakenteista poimittuja esimerkkejä

Malli A: Vastuu asiakas- ja potilasturvallisuudesta ja valvonnasta/omavalvonnasta on ylimmällä hallinnollisella viranhaltijalla. Esim. hyvinvointialueen johtajalle / sote-johtajalle on määritelty kokonaisvastuu turvallisuudesta.

On tarkistettava, että ohjaus- ja valvontavastuu delegoituu organisaatiolinjassa hänen alaisenaan toimiville johtajille ja raportointivelvollisuus on katkeamaton. Jos organisaatiorakenne on matriisissa, on erityisesti huomioitava periaate 5.

1. Ammatillinen vastuu ja valvonta säilyvät katkeamattomana esimieslinjan kautta, esimerkiksi sosiaalipalveluissa vastuun ja valvonnan delegoituminen siirtyy sosiaalialan esimiesketjun kautta, lääketieteellinen ohjaus ja valvonta lääketieteellisen toiminnan johtamisjärjestelmän kautta.
2. Jos organisaatiorakenteessa on ammatillisen delegoitumisketjun katkeamisia, kannattaa asiakas- ja potilasturvallisuuden ohjauksen ja valvonnan sekä raportoinnin menettelyt kuvata lisäksi prosesseina tai määritellä em. vastuut yksiselitteisesti eri tasoisten johtajien ja esimiesten tehtävänkuvauksissa. 

Malli B: Vastuu asiakas- ja potilasturvallisuudesta ja valvonnasta/omavalvonnasta on määritelty professioiden mukaisesti jaettuna eri johtajille (esimerkkejä nimikkeistä: resurssijohtajat, professiojohtajat jne.) operatiivisen toiminnan talousvastuullisen linjaorganisaation rinnalla. Esimerkkejä professiojohtajista:

1. sosiaalipalvelujen vastaava johtaja
2. terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja (aik. johtajaylilääkäri)
3. hoitotyön johtaja (aik. hallintoylihoitaja tai johtava ylihoitaja)
4. pelastusjohtaja

On tarkistettava, että ohjaus- ja valvontavastuu siirtyy organisaatiossa näiden johtajien alaisten ammattiryhmien johtamisjärjestelmässä työntekijätasolle ammattiryhmittäin.

1. Jos esimies- ja raportointiketju kulkee muuta professiota edustavan johtajan kautta, asiakas- ja potilasturvallisuuden ohjauksen ja valvonnan sekä raportoinnin menettelyt kannattaa kuvata lisäksi prosesseina tai määritellä em. vastuut yksiselitteisesti eri tasoisten johtajien ja esimiesten tehtävänkuvauksissa.
2. Tarkistettava lisäksi, että professio/resurssijohtajien vastuiden mukaisten tavoitteiden ja tehtävien sekä talousvastuullisten operatiivisten johtajien vastuiden välille ei aiheudu tosiasiallisesti ristiriitaisia kannustimia.
3. Määriteltävä vastuu- ja raportointisuhteet monialaisissa palveluyksiköissä, joiden operatiivinen toiminta tapahtuu useiden ammattiryhmien muodostamissa tiimeissä ja palveluketjuissa.

Jos vastuu on johtoryhmää ja johtavia viranhaltijoita alemmilla tasoilla, tarvitaan prosessikuvaukset siitä, miten aluevaltuustot ja -hallitukset saavat tiedon. On myös määriteltävä, miten vastuu kannetaan, jos asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantavat tilanteet tapahtuvat ei-kenenkään vastuulla.

Malli B:ssä on määriteltävä, kuka vastaa yhdys-/liittymäpintojen turvallisuudesta ja tilanteista, joissa toimitaan eri ammattiryhmiä edustavien työntekijöiden tiimeissä. On kuvattava eri palvelu-, tulos- tai vastuualueiden rajat ylittävän yhteistyön tavoista sekä raportoinnista. Tarvitaan prosessikuvaus tai määrittely yhteisvastuullisuudesta. Esimerkkejä, joissa vastuiden määrittelyä tarvitaan: 

• muistutusten, kantelujen, viranomaispäätösten ja lausuntojen käsittely (aluehallintovirasto, Valvira, oikeusasiamies, oikeuskansleri, Potilasvakuutuskeskus)
• vakavan vaaratapahtuman tutkintapäätösten mukaiset korjaavat toimet (ml. Onnettomuustutkintakeskus)
• vaaratapahtumailmoitusten edellyttämät toimenpiteet
• turvallisuustyökalujen toimeenpano, resursointi ja kehittäminen / toiminnan mahdollistaminen
• professioiden ammattienvälisen osaamisen varmistaminen
• monialaisia palveluja käyttävien asiakkaiden palvelutoiminta.

Malli C: Vastuu asiakas- ja potilasturvallisuudesta ja valvonnasta/omavalvonnasta on määritelty operatiiviselle talousvastuulliselle johdolle, esimerkkinä toimialuejohtaja ja haarautuva linjaorganisaatio sektoreittain.

Vastaavan johtajan tehtävänkuvaus sisältää talousvastuun ja henkilöstön resursoinnin, osaamisen ja omavalvontavastuun, vastuun asiakas- ja potilasturvallisuuden toteutumisesta sekä toimeenpanovastuun.

Samat huomioitavat kohdat kuin mallissa A.

Valvonnan sekä asiakas- ja potilasturvallisuuden kehittämisen tukirakenteet

Järjestämislaissa ja valvontalakiluonnoksessa säädetään palvelunjärjestäjän ja palveluntuottajan vastuista.

Virkavastuussa olevan johdon lisäksi valvonnan ja omavalvonnan sekä asiakas- ja potilasturvallisuuden varmistamisen ja kehittämisen tehtäviä varten tarvitaan asiantuntijoista muodostuva hallinnollinen tukijärjestelmä toiminnasta vastuussa olevan johdolle.

Yksikön nimi, tehtävät, vastuut ja johtosuhteet kannattaa määrittää samalla kun luodaan muu johtamisrakenne. Yksikössä toimiville henkilöille on määriteltävä

• kenelle raportoi organisaatiossa
• suhde johtoryhmiin
• tehtäväkokonaisuudet.

Esimerkkejä yksikössä toimivien tehtävänimikkeistä: laatujohtaja, kehitysjohtaja, turvallisuusjohtaja, laatupäällikkö, turvallisuuspäällikkö, laatukoordinaattori, turvallisuuskoordinaattori.

Tehtävänkuvauksissa ja vastuissa on määriteltävä valvonta- ja omavalvontamenettelyt sekä laadunhallinnan ja asiakas- ja potilasturvallisuuden kehittämisen keskinäinen suhde. 

Jos valvonnan ja asiakas- ja potilasturvallisuuden kehittämisen toiminnot ovat eri tukirakenteessa kuin tiedolla johtamisen toiminnot, tulee niiden välinen suhde ottaa huomioon asiakas- ja potilasturvallisuuden ja laadun seurantamittareiden toimeenpanossa.

Sovitaan yhteistyöstä ja valvonnan turvallisuusindikaattoreiden seurannasta ja raportoinnista johdolle.

­­­­Turvallisuusjärjestelmään kuuluu mm. seuraavia osa-alueita (esimerkki Pohjanmaan hyvinvointialueelta):

• turvallisuuspolitiikka ja suunnittelu
• vastuiden määrittely
• turvallisuustavoitteiden asettaminen ja tavoitteiden priorisointi, huomioitava asiakasosallisuus
• turvallisuutta edistävien toimintatapojen kehittäminen, organisointi ja kommunikointi, mukaan lukien sopimushallinta
• vaarojen hallinta eli vaarojen tunnistaminen ja riskien arviointi sekä kontrollikeinot
• tarkastelu ja arviointi

Turvallisuusjärjestelmän kuvaukset ja prosessit ovat osa omavalvontaohjelman sisältöä. Tarkempi kuvaus omavalvonnan tarkistuslistassa.

Tämä dokumentti on laadittu Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen koordinoimassa verkostossa 15.3.2022 alkaen. Verkostossa on jäseniä kaikilta vuonna 2023 aloittavilta hyvinvointialueilta. Verkoston puheenjohtaja on potilasturvallisuuspäällikkö Kaisa Haatainen KYS/PSSHP. Sosiaali- ja terveysministeriön nimeämä Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen ohjausryhmä on tukenut dokumentin valmistelua.

Lisätietoja: palvelupäällikkö Jaana Kalliokoski (jaana.kalliokoski(a)ovph.fi)