Kuuman linjan indikaattorit
Kuuman linjan indikaattorit ovat vakavia vaaratapahtumia, jotka tulee raportoida organisaation käytäntöjen mukaisesti ja joista on syytä käynnistää vakavien vaaratapahtumien tutkinta.
Kuuman linjan indikaattorit excel-tiedostona (viimeisin päivitys 2.4.2025).
Esittelydia, jota voi käyttää, kun työkalua esitellään sen käyttäjille: Kuuman linjan indikaattoreiden esittelydia.
Kuuman linjan indikaattoreiden listauksen pohjana on kansainvälinen Never event -listaus. Nämä eivät kuitenkaan ole täysin identtisiä listauksia, vaan Kuuman linjan indikaattoreita on muokattu vastaamaan paremmin sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon tarpeisiin.
Vakavat vaaratapahtumat
Vakava vaaratapahtuma on asiakkaan tai potilaan turvallisuuden vakavasti vaarantava tapahtuma. Se voi kohdistua myös suureen joukkoon asiakkaita tai potilaita.
Vakava vaaratapahtuma voi olla haittatapahtuma, joka aiheuttaa vakavaa tai merkittävää pysyvää haittaa, tai läheltä piti -tilanne, joka olisi voinut aiheuttaa vastaavaa haittaa.
Vakavaksi haitaksi katsotaan tyypillisesti jokin seuraavista:
- kuolema tai hengenvaara
- sairaalahoidon aloittaminen tai jatkaminen
- pysyvä tai merkittävä vamma
- toimintaesteisyys tai -kyvyttömyys (STM 2023)
Sosiaalihuollossa vakavat vaaratapahtumat ovat lainvastaisia tapahtumia, joista on säädetty siksi, että ne todennäköisesti tai mahdollisesti aiheuttavat vakavaa vaaraa tai haittaa sosiaalihuollon asiakasturvallisuuden kontekstissa.
Vakavien vaaratapahtumien tutkinta
Vakava vaaratapahtuma on syytä aina raportoida organisaatiossa ohjeistetun käytännön mukaisesti ja käynnistää välittömästi korjaavat ja ehkäisevät toimet.
Näissä tapahtumissa asiakas- tai potilasturvallisuus on vaarantunut vakavasti. Tämän vuoksi ne on syytä tutkia systemaattisesti ja perusteellisesti, jotta tapahtumista voidaan oppia ja ehkäistä vastaavia tilanteita tulevaisuudessa.
Tätä varten organisaatiolla on oltava käytössään tutkintaan tarvittavat resurssit, asiantuntemus ja sovitut menettelytavat. STM on julkaissut vakavien vaaratapahtumien tutkintaoppaan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille, jossa on kuvattu yksi tapa toteuttaa tutkinta.
Kuuman linjan indikaattoreiden taustaa
Käsite ”Never event” lanseerattiin virallisesti vuonna 2001 National Quality Forumin (NQF) toimesta Yhdysvalloissa. Tavoitteena oli edistää niiden avulla potilasturvallisuutta ja ehkäistä vakavia, vältettävissä olevia hoitovirheitä.
Vuodesta 2009 alkaen Iso-Britannian NHS on kehittänyt omaa Never event -luetteloaan. Sitä on myös päivitetty säännöllisesti – viimeksi vuonna 2021.
Sekä NQH:n että NHS:n listaukset keskittyvät vain terveydenhuollon kontekstiin ja siten potilasturvallisuuden edistämiseen. Suomessa käytössä olevat Kuuman linjan indikaattorit huomioivat myös sosiaalihuollon.
Suomen Kuuman linjan indikaattorit julkaistiin ensimmäisen kerran vuonna 2021 osana Potilas- ja asiakasturvallisuuden tilannekuva ja seurantamenettelyt -julkaisua. Tunnistetuista 19 indikaattorista 14 perustui NHS:n määrittelemiin Never event -tapahtumiin.
Kuuman linjan indikaattorit päivitettiin ensimmäisen kerran vuonna 2023.
Miten vuoden 2025 päivitys tehtiin?
Päivitystarvetta arvioitiin syksyllä 2024 keskuksen asiantuntijaverkostoille tehdyn kyselyn perusteella. Kyselystä saatiin kehittämisehdotuksia sekä rakenteen että itse indikaattoreiden päivittämiseen. Tämän lisäksi päivitystyössä hyödynnettiin eri asiantuntijoiden näkemyksiä. Päivitystyön jälkeen indikaattorit olivat vielä kommenttikierroksella alkuvuodesta 2025.
Aiemmin Kuuman linjan indikaattorit oli jaoteltu erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon indikaattoreihin. Päivityksen yhteydessä jaottelua muutettiin siten, että jako tehdään terveydenhuollon ja sosiaalihuollon välillä, koska se kuvaa paremmin tämänhetkistä suomalaista palvelujärjestelmää.
Tämän lisäksi lisättiin uusia indikaattoreita, jotka soveltuvat sekä sosiaali- että terveydenhuoltoon, jotta ne palvelisivat paremmin organisaatioiden asiakas- ja potilasturvallisuuden kehittämistä. Jo olemassa olevien indikaattoreiden sanoitusta muutettiin joiltain osin.
Lisätietoa
STM 2023. Vakavien vaaratapahtumien tutkinta – Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille
Indikaattoreiden päivitystarve tullaan jatkossa arvioimaan kahden vuoden välein.