Kuuman linjan indikaattorit

Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus on julkaissut päivitetyt kuuman linjan (never event) indikaattorit. Ne kuvastavat tapahtumia, joita ei saisi koskaan tapahtua (asiakas/potilas kokee vakavan haitan tai kuolee) ja jotka ovat vältettävissä noudattamalla turvallisuussuosituksia ja -ohjeistuksia. Esimerkiksi toimenpiteisiin liittyvät vältettävissä olevat vakavat tapahtumat voidaan estää käyttämällä leikkaustiimin tarkistuslistaa.

Indikaattoreiden osoittaessa vakavaa turvallisuuspoikkeamaa, tulisi organisaation käynnistää välittömästi korjaavat ja ehkäisevät toimet.

Vakava vaaratapahtuma raportoidaan aina vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmään. Vakavat vaaratapahtumat tulee selvittää perusteellisesti. Selvittelyssä käytetään menetelmää, joka perustuu järjestelmälliseen tapahtumien analyysiin, esimerkiksi juurisyyanalyysiin. Selvityksen seurauksena on rakennettava suojauksia vastaavan tapahtuman välttämiseksi.

Kuuman linjan indikaattorit on alun perin julkaistu Potilas- ja asiakasturvallisuuden tilannekuva ja seurantamenettelyt ‒ Ehdotus seurannan mittaristoksi -hankeraportissa.

Indikaattoreiden päivitystyö tehtiin Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen tasomittauksen kehittämislinjassa ja keväällä 2023 niihin pyydettiin kommentteja noin 160 sotealan asiantuntijalta.

Kuuman linjan indikaattoreiden päivitystarve tullaan jatkossa arvioimaan vuosittain.

Uusimmat kuuman linjan indikaattorit excel-tiedostona ja pdf-tiedostona (julkaistu 29.8.2023).