Vakavista vaaratapahtumista järjestettiin iltakoulu
Vakavien vaaratapahtumien iltakoulun järjestivät Suomen potilas- ja asiakasturvallisuusyhdistys SPTY ry, Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus sekä Pohjanmaan hyvinvointialue. Tilaisuus pidettiin 4.9. Vaasan keskussairaalassa ja Teamsissa.
Mikä on vakava vaaratapahtuma?
Vakava vaaratapahtuma on asiakkaan tai potilaan turvallisuuden vakavasti vaarantava tapahtuma. Se voi kohdistua myös suureen joukkoon asiakkaita tai potilaita.
Kyseessä voi olla
- haittatapahtuma, joka aiheuttaa asiakkaalle tai potilaalle vakavaa tai pysyvää haittaa
- läheltä piti -tilanne, joka olisi voinut aiheuttaa asiakkaalle tai potilaalle vakavaa tai pysyvää haittaa
Vakavaksi haitaksi katsotaan tyypillisesti kuolema, hengenvaara, sairaalahoidon aloittaminen tai jatkaminen, pysyvä tai merkittävä vamma taikka toimintaesteisyys tai -kyvyttömyys.
Vakavien vaaratapahtumien tutkinnan tarkoitus
Vakavien vaaratapahtumien tutkinnassa etsitään syitä, ei syyllisiä. Yksi tärkeä päämäärä on organisaation turvallisuuskulttuurin kehittäminen.
Turvallisuuskulttuuri paranee, jos henkilöstö huomaa, että tutkinnat johtavat aitoihin turvallisuutta edistäviin toimenpiteisiin. Samalla lisääntyy henkilöstön halukkuus raportoida vaaratapahtumista ja auttaa niiden selvittämisessä.
Tietosuoja ja tiedonsaantioikeus
Itä-Suomen yliopiston julkisoikeuden professori Tomi Voutilainen puhui ensin tietosuojasta ja tiedonsaantioikeudesta. Puheessaan hän viittasi muun muassa STM:n lokakuussa 2023 julkaisemaan oppaaseen Vakavien vaaratapahtumien tutkinta: Opas sosiaali – ja terveydenhuollon organisaatioille. Opas on avoimesti luettavissa netissä.
Kolme tapaa tehdä tutkintaa: teema, laaja ja tiivis
Teematutkinta kohdistuu samankaltaisiin tapahtumiin, jotka toistuvat eri yksiköissä. Esimerkin tästä kertoi Kanta-Hämeen asiakas- ja potilasturvallisuuspäällikkö Tiia Nurminen. Hän puhui teematutkinnasta, jossa paneuduttiin kaatumisista tehtyihin HaiPro ilmoituksiin.
Laaja tutkinta koskee useampaa yksikköä joko organisaation sisällä tai yli organisaatiorajojen. Pohjanmaan hyvinvointialueen turvallisuuskoordinaattori Linda Styris kertoi tästä esimerkin, joka liittyi sairaalasta kotiutuneeseen kotihoidon asiakkaaseen.
Tiivis tutkinta koskee yhtä yksikköä, ja siihen riittää usein yksi tutkija. Kehittämistoimenpiteet kohdistetaan usein asianosaiseen yksikköön. Niistä kuitenkin tulee tiedottaa muita yksiköitä, joissa voisi tapahtua vastaavaa. Tästä esimerkin kertoi Päijät-Hämeen hyvinvointialueen asiakas- ja potilasturvallisuusasiantuntija Sini Pulkkinen.
Asiakkaan, potilaan tai läheisen mukaan ottaminen tutkintaan
Lopuksi käytiin vielä keskustelua asiakkaan, potilaan tai läheisen mukaan ottamisesta tutkintaan.
Heitä ei voi velvoittaa osallistumaan tutkintaan, mutta heidän näkökulmansa on usein tutkinnan kannalta arvokas. Asiakas tai potilas on usein ainoa henkilö, joka on ollut mukana jokaisessa tapahtumien kulun vaiheessa. He ovat myös saattaneet havaita jotain, mikä on ammattilaisilta jäänyt havaitsematta.
———
Kuva: Iltakoulun puheenjohtajina toimivat Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen erikoissuunnittelija Merja Sahlström ja Pohjanmaan hyvinvointialueen muutosjohtaja Mari Liukka. Molemmat toimivat myös SPTY ry:n hallituksessa.