Uusi työkalu: Vakavan vaaratapahtuman tutkintaraportin mallipohja

Vaaratapahtumien raportoinnin ja käsittelyn tavoitteena on parantaa turvallisuutta ja estää vastaavat tapahtumat tulevaisuudessa. Systemaattinen käsittelyprosessi auttaa ymmärtämään tapahtuman syitä, tunnistamaan riskit ja puutteet sekä toteuttamaan korjaavia toimenpiteitä.

Vakava vaaratapahtuma raportoidaan aina vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmään. Vakavista vaaratapahtumista tulee aina myös oppia ja sen vuoksi ne tulisi tutkia tarkemmin. Vakavan vaaratapahtuman tutkinnasta laaditaan tutkintaraportti, joka perustuu tutkintaryhmän saatavilla olevaan tietoon ja kuvaa tapahtuman sekä siihen johtaneet tekijät. Tutkintaraportti on myös dokumentti siitä, miten vakava vaaratapahtuma on käsitelty organisaation omavalvonnan prosessissa ja mihin toimenpiteisiin sen perusteella on ryhdytty. 

Tutkintaraportin tavoitteena on edistää oppimista ja tiedon jakamista. Laadukas raportti on selkeä, neutraali ja objektiivinen, eikä siitä tule ilmetä tunnistettavia tietoja.

Vakavan vaaratapahtuman tutkintaraportin mallipohja löytyy täältä.

Lisää tietoa aiheesta

Vakavien vaaratapahtumien tutkinnasta voi lukea lisää sosiaali- ja terveysministeriön julkaisemasta oppaasta  Vakavien vaaratapahtumien tutkinta. Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2023:31.

Lisätietoja: Merja Sahlström, erityisasiantuntija, merja.sahlstrom(a)ovph.fi