Sari Lintusen blogikirjoitus: Tuulan yövuoro ja vaaratilanne
Tuula on erittäin kokenut sairaanhoitaja ja hän on työskennellyt alalla yli 20 vuotta. Tuulalla oli yövuoro, ja hän tuli töihin jo valmiiksi väsyneenä. Hän ei ollut saanut nukuttua edellisenä päivänä, koska hänen naapurissaan remontoitiin ja porattiin kovaäänisesti.
Työvuoro oli hyvin kiireinen. Yksi potilas menehtyi yön aikana ja osastolle tuli useampia uusia potilaita.
Eräs potilaista sairasti keuhkokuumetta ja hänen vointinsa oli huononemaan päin. Kello neljän aikaan aamuyöllä hänen happisaturaationsa (SpO2) oli laskenut ad 80% ja hän voi erittäin huonosti. Tuula laittoi hänelle lisähappea, mutta siitä huolimatta happisaturaatio laski entisestään. Lopulta jouduttiin kutsumaan elvytysryhmä huonon hapettumisen vuoksi ja suunniteltiin potilaan siirtämistä teho-osastolle.
Juuri kun tilanne näytti toivottomalta, huomattiin virhe: potilas oli saanut ilmaa hapen sijasta. Potilaan vointi koheni heti hapella. Ilmavirtausmittari oli kiinni seinäventtiilissä ja yöllä hämärässä huoneessa väsynyt Tuula ei ollut huomannut, että olikin antanut potilaalle ilmaa hapen sijasta.
Virtausmittarit olivat ulkomuodoltaan hyvin samankaltaisia, joten mahdollisuus erehtymiseen oli suuri.
Tilanteesta pidettiin vakavien vaaratilanteiden käsittelykokous hyvässä syyllistämättömässä turvallisuuskulttuuria kehittävässä hengessä. Kokouksessa todettiin, että Ilmavirtausmittariin olisi mahdollista kiinnittää lisävaroitus esimerkiksi punaisella teipillä tai kyltillä, mutta varoitus itsessään ei estä virhettä. Kokouksessa havaittiin, että ilmavirtausmittareita oli tullut tavaksi pitää rutiininomaisesti kiinni seinäventtiileissä.
Mitä asiasta opittiin? Ilmavirtausmittarit on syytä yhdistää seinäventtiiliin vain, kun niitä käytetään. Lisäksi teetettiin huomiotarroja seinään ja happiletkujen hyllyyn liimattavaksi sekä viestittiin asiasta. Asia lisättiin myös perehdytyksen tarkastuslistalle.
———
Sari Lintunen, laiteturvallisuusasiantuntija, erikoissuunnittelija, HUS
Lue keskuksen muut blogikirjoitukset täältä!