Merja Sahlströmin blogikirjoitus: Vakavat vaaratapahtumat ja turvallisuutta tukevat rakenteet ja prosessit tarkastelussa – indikaattorityökalut uudistettu
Nyt päivittyneet Kuuman linjan indikaattorit sekä prosessi- ja rakenneindikaattorit tarjoavat konkreettisia keinoja sekä vakavien vaaratapahtumien tunnistamiseen että turvallisuustyön kehittämiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa.
Kuuman linjan indikaattorit – kun turvallisuus on vakavasti uhattuna
Kuuman linjan indikaattorit kuvaavat tilanteita, jossa asiakas- tai potilasturvallisuus on vaarantunut merkittävästi. Ne ovat seurauksiltaan vakavia, jopa kuolemaan johtavia tapahtumia. Nämä tapahtumat on aina syytä raportoida organisaatiossa sovitun käytännön mukaisesti ja käynnistää viipymättä korjaavat sekä ehkäisevät toimenpiteet. Ne tulisi myös tutkia systemaattisesti ja perusteellisesti, jotta ymmärretään, miksi näin pääsi käymään – ja ennen kaikkea, miten vastaavat tilanteet voidaan ehkäistä jatkossa. Tällainen tutkinta edellyttää organisaatiolta selkeästi sovittuja menettelytapoja, riittäviä resursseja ja asiantuntevaa osaamista.
Indikaattorien taustalla on kansainvälinen Never Event -ajattelu, mutta kuuman linjan indikaattoreita on lisätty ja muokattu vastaamaan paremmin suomalaisen sote-kentän tarpeita.
Päivityksessä kiinnitettiin erityistä huomiota siihen, että myös sosiaalihuollon vakavat vaaratapahtumat, joita kansainvälinen Never Event -määrittely ei tunnista lainkaan, tulisivat paremmin tunnistetuiksi. Tavoitteena oli vahvistaa sosiaalihuollon erityispiirteiden huomioimista ja varmistaa, että vakavat tapahtumat tunnistetaan koko sote-kentän laajuudelta.
Prosessi- ja rakenneindikaattorit – näkymättömästä näkyväksi
Turvallisuus ei ole pelkkä lopputulos – se rakentuu arjen rakenteista ja toimintatavoista. Prosessi- ja rakenneindikaattorit auttavat arvioimaan, kuinka hyvin turvallisuutta tukevat käytännöt ja rakenteet ovat juurtuneet osaksi toimintaa – ja missä kohtaa vielä riittää kehitettävää.
Päivityksen yhteydessä tehtiin monia muutoksia, jotta ne palvelisivat entistä paremmin hyvinvointialueiden arkea. Erityistä huomiota kiinnitettiin siihen, että myös sosiaalihuollon näkökulmat tulisivat aiempaa paremmin huomioiduksi.
- Aiempi ”tarkistuslistaindikaattori” nimi vaihtui kuvaavampaan muotoon: prosessi- ja rakenneindikaattorit.
- Tarkistuslistan käyttöä pyrittiin selkeyttämään lisäämällä selkeät arviointikohdat jokaiselle indikaattorille: toteutuu, toteutuu osittain ja ei toteudu.
- Luovuttiin aiemmasta erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon jaottelusta.
- Indikaattorit jaotellaan nyt kahteen luokkaan; perustasolle ja edistyneelle tasolle.
Turvallisuus on jatkuvaa oppimista ja kehittämistä
Turvallisuutta ei voi pitää itsestäänselvyytenä, eikä turvallisuustyö ole koskaan valmista. Siksi myös indikaattoreita tulee tarkastella ja päivittää säännöllisesti – vastaamaan muuttuvia tarpeita, uusia havaintoja ja kehittyviä käytäntöjä. Tavoite on silti yksinkertainen: että jokainen asiakas ja potilas saa mahdollisimman turvallista hoitoa, hoivaa tai palvelua – joka kerta.
Prosessi- ja rakenneindikaattorit