Vakavan vaaratapahtuman tutkintaraportin mallipohja
Tämä raporttipohja on tarkoitettu hyödynnettäväksi vakavien vaaratapahtumien tutkintoja tekeville organisaatioille. Käyttäjät voivat muokata sitä organisaatioiden tarpeiden ja linjausten mukaisesti.
Voit ladata Vakavan vaaratapahtuman tutkintaraportin mallipohjan tästä word-tiedostona.
Voit ladata Vakavan vaaratapahtuman tutkintaraportin mallipohjan tästä pdf-tiedostona.
Kuvaus sisällöstä työkalun käyttäjälle
Vaaratapahtumien raportoinnin ja käsittelyn tavoitteena on parantaa turvallisuutta ja estää vastaavat tapahtumat tulevaisuudessa. Systemaattinen käsittelyprosessi auttaa ymmärtämään tapahtuman syitä, tunnistamaan toiminnan riskit ja puutteet sekä toteuttamaan korjaavia toimenpiteitä. Tämä prosessi on olennainen osa turvallisuusjohtamista ja organisaation turvallisuusjärjestelmää.
Vakavan vaaratapahtuman tutkinnasta koostetaan tutkintaraportti, joka on tyypillisesti ainoa tutkinnasta syntyvä asiakirja, joka tutkinnan jälkeen säilytetään. Tutkintaraportti säilytetään organisaatiossa sen omien ohjeistusten mukaisesti.
Raportti perustuu kaikkeen tietoon, joka on ollut tutkintaryhmän saatavilla. Se on tutkintaryhmän näkemys tapahtumasta ja tapahtumaan johtaneista tekijöistä. Tutkintaraportti on myös dokumentti siitä, miten vakava vaaratapahtuma on käsitelty organisaation omavalvonnan prosessissa ja mihin toimenpiteisiin sen perusteella on ryhdytty.
Tutkintaraportin tavoitteena on edistää tapahtumasta oppimista ja tiedon jakamista. Raportin tulisi riittävällä tavalla kuvata tapahtuma ja siihen liittyvät poikkeamat sekä perusteet valituille kehittämissuosituksille.
Laadukas tutkintaraportti on selkeä, neutraali ja objektiivinen. Raporttia kirjoittaessa on hyvä muistaa, että raportin lukijan tulee ymmärtää asioiden yhteydet toisiinsa ilman, että hänellä on muuta tietoa tapahtumasta.
Vakavan vaaratapahtuman tutkinnan lopullisesta tutkintaraportista ei tule käydä ilmi sellaisia tietoja, joihin perustuen asianosaiset olisivat tunnistettavissa tai jotka yksilöisivät, keneltä mitäkin tietoja on saatu.
Vaikka vaaratapahtumia tapahtuu, niin useimmiten hoito/palvelu sujuu suunnitellusti ja onnistuneesti. On siis hyvä tarkastella vakavien vaaratapahtumien prosessia myös onnistumisen näkökulmasta ja huomioida se, mikä tilanteessa meni hyvin ja missä onnistuttiin.
Tämän työkalun on laatinut Asiakas- ja potilasturvallisuusstrategian toimenpideohjelman strategiaryhmä 3.1. Työkalu on ollut kommenttikierroksella kaikissa Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen strategiaryhmissä, Omavalvonnan menettelyjen yhteistyöryhmässä ja Mittaroinnin konsensusryhmässä. Työkalu on hyväksytty Asiantuntijaneuvostossa 6.2.2025.
Lisätietoja: Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus (noharm@ovph.fi).
Julkaistu 25.2.2025. Julkaisija Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus.
Työkalun päivitystarve tarkistetaan vuosittain.