Asiakas- ja potilasturvallisuutta edistäviä ratkaisuja ja suosituksia

Aluehallintovirasto

Alkuperäistä ratkaisua ei ole enää saatavilla verkossa.

9.1.2025: Lapsen mielipide tulee selvittää – se voidaan jättää selvittämättä vain, jos tämä vaarantaisi lapsen terveyttä tai kehitystä tai olisi muutoin ilmeisen tarpeetonta.

Ratkaisu liittyy tapaukseen, jossa hyvinvointialueen lastensuojelun johtava sosiaalityöntekijä oli tehnyt alle 12-vuotiaalle lapselle useita päätöksiä lastensuojelulain mukaisista rajoitustoimenpiteistä niin, ettei tämän mielipidettä ollut selvitetty lastensuojelulain edellyttämällä tavalla.

Ratkaisun mukaan pienenkin lapsen osallisuus ja oikeus tulla kuulluksi asiassaan tulee turvata.  Lapsen mielipidettä tulee kuulla hänen ikäänsä ja kehitystasonsa edellyttämällä tavalla. Mielipide voidaan jättää selvittämättä vain, jos selvittäminen vaarantaisi lapsen terveyttä tai kehitystä tai jos se on muutoin ilmeisen tarpeetonta. Sosiaalihuollon palveluissa vastuu lapsen ja nuoren osallisuudesta on ammattilaisella. Ammattihenkilöllä on mahdollisuus tapauskohtaiseen harkintaan siinä, mikä painoarvo lapsen toivomukselle ja mielipiteelle tulee antaa.

Lapsen asiakasturvallisuus koostuu eri osatekijöistä. Ammattilaisen toimintana asiakasturvallisuutta luo ammattieettinen työskentely ja toiminta asiakkaan osallisuutta edistäen. Osallisuuden ja asiakkaan omien oikeuksien toteutumisen huomiointi ja varmistaminen asiakasturvallisuuden kokonaisuudessa on kuvattu mm. seuraavissa Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen organisaatiolle ja ammattilaisille laadituissa työkaluissa.  

Lapsen asiakasturvallisuus sosiaalihuollossa

Lasten ja nuorten osallisuus sosiaalihuollossa

Asiakasturvallisuuden kuvaus sosiaalityössä

Omavalvontasuunnitelman mallipohja

Valvira

Alkuperäisiä ratkaisuja ei ole enää saatavilla verkossa.

14.8.2025 Epäasianmukainen etähoito

Ratkaisun mukaan potilas on tutkittava, jos sairauden vaihtoehtoisten syiden ja oireiden arviointi sitä edellyttävät.

Ratkaisu liittyi kanteluun, jossa ikäihmisten palvelukodissa asunut henkilö alkoi voimaan pahoin ja oksentelemaan. Palvelukodin henkilökunta konsultoi asianmukaisesti potilaan voinnista palvelukodin lääkäriä, mutta lääkäri ei toiminut asianmukaisesti siinä, että hän ei arvioinut riittävästi pahoinvoinnin ja tulehdusarvojen nousun syitä.

Valvira totesi, ettei palvelukodin lääkäri toiminut asianmukaisesti. Potilaan pahoinvoinnin jatkuessa hän ei tutkinut potilasta eikä ohjannut tätä päivystykseen tutkittavaksi, vaan jatkoi hoitoa etänä.

Tapauksessa potilaan hoito viivästyi, koska häntä ei heti oireiden alkamisen jälkeen lähetetty tarkemmin tutkittavaksi.

Kansallisen Asiakas- ja potilasturvallisuusstrategian mukaan etänä tarjottavissa palveluissa toiminnan turvallisuus on varmistettava. Katso tarkemmin vuosien 2022-2026 Asiakas- ja potilasturvallisuusstrategian kärki 3.2. ”Varmistamme kaikille turvalliset etä- ja digipalvelut”                         

7.2.2025 Sydänfilmin virheellinen tulkitseminen

Ratkaisun mukaan potilaan sydänfilmi tulee tulkita huolellisesti.

Ratkaisu liittyi kanteluun, jossa lääketieteen opiskelija tulkitsi virheellisesti potilaan sydänfilmin eikä ohjeistanut ensihoitoa kuljettamaan potilaan päivystykseen.

Valvira piti hyvänä sitä, että hyvinvointialue oli tehnyt tapauksesta sisäisen selvityksen ja muuttanut toimintamallejaan siten, että ensihoidon sydänfilmin konsultaatiot ohjautuvat sisätautien tai kardiologian päivystäjälle.

Potilasturvallisuuden varmistamiseksi opiskelijalla tulee olla selkeästi määritelty konsultaatiotuki ja kattava perehdytys. Kansallisen Asiakas- ja potilasturvallisuusstrategian mukaan opiskelijoille on tarjottava riittävä perehdytys turvallisuuskäytäntöihin harjoittelujaksojen alussa.

Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus on laatinut Asiakas- ja potilasturvallisuuden perehdytysmallin, jonka tavoitteena on varmistaa, että asiakas- ja potilasturvallisuus tulevat huomioiduiksi sosiaali- ja terveydenhuollon yleisperehdytyksessä.

Vakavien vaaratapahtumien tutkinnassa hyödyllisiä työkaluja ovat seuraavat:

• STM:n opas: Vakavien vaaratapahtumien tutkinta: Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille  
• Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen vakavan vaaratapahtuman tutkintaraportin mallipohja 

12.11.2024 Potilaan saattohoidosta ja hoidosta luopumisesta on keskusteltava potilaan kanssa ja kirjattava huolellisesti päätösten perusteet ja saattohoidon suunnitelma.

Ratkaisun mukaan saattohoidosta ja hoidosta luopumisesta on keskusteltava potilaan kanssa sekä päätösten perusteet ja saattohoidon suunnitelma on kirjattava huolellisesti. Lausunto liittyy kanteluun, jonka omainen teki liittyen hengityshalvauspotilaan hengityslaitehoidon lopettamisen päätökseen ja toteutustapaan.

Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus pitää ratkaisua tärkeänä. Pohjimmiltaan on kyse potilaan ja hänen läheisensä osallisuuden edistämisestä. Kansallisen Asiakas- ja potilasturvallisuusstrategian mukaan jaettu ja yhteinen päätöksenteko on aina mahdollisuuksien salliessa ensisijainen terveydenhuollon toimintatapa yhteisymmärryksen saavuttamiseen.

27.6.2025: Yhteydenpito sijoitettuna olevaan lapseen ja lapsen olosuhteet sijaishuollossa

Lue ratkaisu 27.6.2025 EOAK/2501/2024: Yhteydenpito sijoitettuna olevaan lapseen ja lapsen olosuhteet sijaishuollossa

Eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisu kiinnittää hyvinvointialueen huomiota sijaishuoltoon sijoitetun lapsen läheisiin kohdistuvan yhteydenpidon turvaamiseen sekä sijaishuollon valvontaan.

• Lapsen yhteydenpidon rajoittamisesta päättämistä ei voida siirtää sijaishuoltopaikalle, tässä tapauksessa perhehoitajalle. Tämä tehtävä ja päätösvalta kuuluu yksiselitteisesti lastensuojelulain mukaan sijaishuollosta vastuussa olevalle hyvinvointialueelle. Päävastuu yhteydenpidon järjestämisestä ja suunnittelusta on lapsen asioista vastaavalla sosiaalityöntekijällä, samoin kuin velvollisuus huolehtia ja varmistua siitä, että sovitut tapaamiset ja muu yhteydenpito läheisten kanssa voidaan toteuttaa.
• Osana sijaishuollon valvontaa lapsen asioista vastaavan sosiaalityöntekijän tulee arvioida lapsen olosuhteita sijaishuollossa ja perhehoitajan sopimuksen mukaisista tehtävistään huolehtimista. Sosiaalityöntekijällä on velvollisuus olla tietoinen niistä olosuhteista, jotka lapsella sijaishuoltopaikassaan on. Varsinkin, kun kyseessä on pieni lapsi, edellyttää tämä sosiaalityöntekijältä selkeää käsitystä lapsen kehityksestä sekä säännöllisiä ja riittäviä vierailuja sijaishuoltopaikassa. Mahdollisia puutteita tai epäkohtia havaittaessa on vastuussa olevan sosiaalityöntekijän ryhdyttävä toimenpiteisiin, joiden avulla epäkohdat tai puutteet on mahdollista korjata ja seurata niiden korjaantumista.

Lapsen asiakasturvallisuuden osatekijät

Lapsen asiakasturvallisuus koostuu useista eri osatekijöistä, periaatteista ja menettelytavoista, joita tulee varmistaa sekä organisaation että ammattilaisen käytännön toimintana. Näitä tekijöitä on kuvattu esimerkiksi seuraavissa Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen organisaatiolle ja ammattilaisille laadituissa työkaluissa:

• Lapsen asiakasturvallisuus sosiaalihuollossa
• Asiakasturvallisuuden kuvaus sosiaalityössä

11.6.2025 Vakavat puutteet kaksoisdiagnoosipotilaan ja hänen omaistensa palvelujen järjestämisessä

Lue ratkaisu 11.6.2025 EOAK/3561/2024 kokonaisuudessaan: Hyvinvointialueella vakavia puutteita kaksoisdiagnoosipotilaan ja hänen omaistensa palvelujen järjestämisessä.

Apulaisoikeusasiamies on ottanut ratkaisussaan kantaa kaksoisdiagnoosipotilaan ja hänen omaistensa palvelujen järjestämiseen. Sosiaalipalvelujen tarve arvioitiin vasta asunnottomuudesta tehdyn huoli-ilmoituksen perusteella kaksi vuotta sen jälkeen, kun asiakas oli itse hakenut apua päihdepalveluista.

EAOA havaitsi hyvinvointialueen ammattilaisten toiminnassa useita puutteita. EAOA ilmaisi käsityksenään, että niitä henkilöitä, jotka ovat jättäneet noudattamatta sekä sosiaalihuoltolakiin (35 §) että terveydenhuoltolakiin (50 a ja 53 a §) sisältyvää ilmoitusvelvollisuutta, on ollut useita.

Asiakkaan sosiaalihuollon päihdepalvelujen asiakkuus ja palvelujen saaminen oli viivästynyt edelleen, koska sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöt eivät olleet saattaneet asiakkuutta vireille saatuaan tietää asiakkaan sosiaalihuollon tarpeesta. Asiakkaan asiassa ei ollut noudatettu velvoitetta kiireellisen avun tarpeen arvioimisesta eikä palvelutarpeen arvioinnin aloittamisesta viipymättä. Asiakkaalle ei myöskään ollut tehty asiakassuunnitelmaa siten kuin sosiaalihuoltolaissa on säädetty. Asiakkaan palveluja ei ollut onnistuttu toteuttamaan asiakkaan tarpeisiin nähden oikea-aikaisesti ja riittävästi.

Sote-ammattilaisten ilmoitusvelvollisuuden käyttäminen tulee varmistaa

Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen mielestä on tärkeää, että sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset käyttävät sosiaalihuoltolakiin (35 §) ja terveydenhuoltolakiin (50 a ja 53 a §) sisältyvää ilmoitusvelvollisuutta. Ilmoitusvelvollisuuden käyttäminen on välttämätön ensiaskel, jotta erityistä tukea tarvitsevan asiakkaan palvelutarve voidaan tunnistaa ajoissa.

Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus on julkaissut verkkosivuillaan Prosessi- ja rakenneindikaattorit, joita kutsuttiin aiemmin Tarkistuslistaindikaattoreiksi. Niiden avulla sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiot voivat arvioida, miten turvallisuutta tukevat rakenteet ja prosessit heidän toiminnassaan toteutuvat. Yksi indikaattoreista kuuluu: ”Lastensuojelulakiin, sosiaalihuoltolakiin ja vanhuspalvelulakiin perustuvat ilmoitusvelvollisuudet on ohjeistettu ja niiden toteutumista seurataan ja varmistetaan.”

12.11.2024 Viive turvarannekkeen hälytykseen reagoimisessa

Lue ratkaisu EOAK/6328/2023 kokonaisuudessaan: Viive turvarannekkeen hälytykseen reagoimisessa

Apulaisoikeusasiamies antoi hyvinvointialueelle sekä X Oy:lle huomautuksen vastaisen varalle. Hän totesi, että puutteet hyvinvointialueen sekä X Oy:n toiminnassa ovat vaarantaneet asiakkaan perustuslaissa turvatun välttämättömän huolenpidon toteutumisen.

Ratkaisussa sekä hyvinvointialueen että palveluntuottajan riskien hallinnan omavalvonnan todettiin olleen puutteellista. Erilaisiin palveluiden saatavuuteen liittyviin häiriötilanteisiin ja niihin liittyvään varautumiseen ei ollut omavalvontasuunnitelmassa otettu kantaa.

Ratkaisu korostaa palveluiden järjestäjien ja tuottajien omavalvonnallisen varautumisen merkitystä erilaisiin häiriötilanteisiin. Palveluiden jatkuvuus kaikissa tilanteissa tulee pystyä varmistamaan.

Omavalvontasuunnitelman mallipohja

29.8.2024 Omavalvonta ja toimintaprosessien ohjeistus hyvinvointialueilla

Lue ratkaisu EOAK/2727/2024 kokonaisuudessaan: Hyvinvointialueen ohjeistus vanhusten ympärivuorokautisesta palveluasumisesta, kotiuttamisesta ja ostopalvelujen käytöstä

Kantelija pyysi tutkimaan hyvinvointialueen toimintaa ikäihmisten palveluasumisen järjestämisessä. Kantelun mukaan hyvinvointialueen johtaja on ohjeistanut, että ikäihmisten ympärivuorokautisessa palveluasumisessa suositaan alueen oman tuotannon hoivakoteja niiden ostopalveluiden sijaan, joiden kanssa hyvinvointialueella on sopimus.

Eduskunnan apulaisoikeusasiamies totesi ratkaisussaan, että omavalvonnan avulla hyvinvointialueiden tulisi estää tilanteet, joissa laajalle toimialalle annetaan ohjeita, jotka voivat vaarantaa muistisairaiden vanhusten perusoikeudet. Lisäksi hän korosti, että omavalvonnan avulla pitäisi pystyä paremmin puuttumaan epäasianmukaisiin toimintaprosessiohjeisiin.

Hyvinvointialueiden omavalvonnan tulisi kattaa myös toimintaprosesseja koskevien ohjeiden laadinta ja valvonta.

Laillisuusvalvonnassa on havaittu, että virheelliset toimintakäytännöt ovat usein merkittävä syy siihen, miksi haavoittuvassa asemassa olevien asiakkaiden oikeuksia ei turvata asianmukaisesti.

Valvira julkaisi 14.5.2024 määräyksen omavalvontasuunnitelmien laatimisesta ja seurannasta. Määräys sisältää ohjeet suunnitelmien sisällöstä, ja Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus on laatinut toimeenpanoa tukevan omavalvontasuunnitelman mallipohjan.

Palveluyksiköiden omavalvontasuunnitelmissa määritellään konkreettisesti, miten varmistetaan lakien ja ohjeiden noudattaminen, jotta palvelut ovat turvallisia ja laadukkaita. Apulaisoikeusasiamiehen ratkaisu korostaa, että hyvinvointialueilla tulisi olla selkeät omavalvontamenettelyt myös toimintaprosessien ohjeistuksen lainmukaisuuden varmistamiseksi.

29.8.2024 ja 17.1.2025: Ammattihenkilöiden virkavastuu asiakkaiden ja potilaiden siirtymätilanteissa

Eduskunnan apulaisoikeusasiamies on käsitellyt mm. ammattihenkilöiden virkavastuuta iäkkäiden palveluiden järjestämistä koskevissa ratkaisuissaan 29.8.2024 (EOAK/2727/2024) ja 17.1.2025 (EOAK/4553/2024). Turvallinen kotiuttaminen edellyttää, että päätöksen tekijä varmistaa kotiutuksen olevan turvallinen.

Lääkärillä on vastuu siitä, ettei hänen tekemänsä kotiuttamispäätös johda potilaan joutumiseen turvattomiin tai terveyttä vaarantaviin olosuhteisiin. Jos lääkäri tietää, ettei potilaalla ole turvallista paikkaa, minne palata, kotiutusta ei saa tehdä, vaikka sairaalahoitoa ei enää tarvittaisikaan.

Sosiaalihuollon ammattihenkilöiden tehtävänä on varmistaa, että asiakas saa perustuslaissa turvatun välttämättömän huolenpidon. Jos tarvittavia palveluja ei ole saatavilla, heidän on ilmoitettava asiasta hoitavalle lääkärille. Lääkärin vastuulla on puolestaan huolehtia siitä, että potilaan välttämätön huolenpito turvataan terveydenhuollon palveluin, vaikka se ei olisi toimintayksikön tai muiden potilaiden kannalta ihanteellista.

Apulaisoikeusasiamies painottaa, että jokainen ammattihenkilö on virkavastuussa omasta tehtävästään. Vanhusta ei voida kotiuttaa terveydenhuollon yksiköstä ilman varmuutta siitä, että kotiutuminen on turvallista ja hän saa kotona riittävän avun ja tuen. Samalla ei ole hyväksyttävää, että vanhus joutuu asumaan terveydenhuollon yksikössä vain odottaessaan palveluasumispaikkaa.

Puutteet tiedonkulussa ja siirtymätilanteet palvelusta toiseen ovat merkittävä asiakas- ja potilasturvallisuusriski. Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus on laatinut työkalun kotihoidon asiakkaan siirtymätilanteisiin tiedonkulun varmistamiseksi: Tarkistuslista tiedonkulun varmistamiseen.

13.12.2024 Asiakkaan oikeus saada selkeää tietoa ja kirjallinen päätös, johon voi hakea muutosta   

Eduskunnan apulaisoikeusasiamiehen ratkaisussa (EOAK/1239/2024) kiinnitetään hyvinvointialueen huomiota asiakkaan ja hänen edustajansa oikeuteen saada selkeää viestintää eri palveluvaihtoehdoista sekä päätös haetuista palveluista.

Hyvinvointialueen sosiaalihuollon henkilöstön on selvitettävä asiakkaalle tai hänen edustajalleen asiakkaan oikeudet ja velvollisuudet, eri palveluiden vaihtoehdot ja niiden vaikutukset ymmärrettävällä tavalla. Selkeä viestintä korostuu erityisesti haastavassa perheen kokonaistilanteessa, jossa perheenjäsenenä olevan asiakkaan vammaispalveluiden kokonaisuus koostuu useista eri palveluista. 

Asiakkaalla tai hänen edustajallaan on oikeus hakea palveluiden järjestämistä toivomallaan tavalla.  Kun palvelut myönnetään toisella tavalla, on asiakkaan oikeusturvan toteutumisen kannalta erityisten tärkeää, että asiakasta kuullaan ja haetuista palveluista tehdään muutoksenhakukelpoinen päätös. 

Asiakasturvallisuuden toteutumisella sosiaalihuollossa on myös oikeudellinen ulottuvuus. Hallinnon oikeus- ja palveluperiaatteiden sekä osallisuuden ja asiakkaan omien oikeuksien toteutumisen huomioimisesta muistuttavat myös Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen organisaatiolle ja ammattilaisille laaditut työkalut: Omavalvontasuunnitelman mallipohja ja Asiakasturvallisuuden kuvaus sosiaalityössä.

17.1.2025 Vaativassa kehitysvammaisen henkilön palvelukokonaisuudessa asiakkaan oikeudet tulee varmentaa monin tavoin

Eduskunnan apulaisoikeusasiamiehen ratkaisussa (EOAK/815/2024) kiinnitetään vammaisen henkilön vaativaan palvelukokonaisuuteen liittyvässä asiassa huomioita seuraaviin asioihin:

• Asiakas tai hänen edustajansa voi hakea palveluita myös suullisesti. Asia tulee laittaa vireille, käsitellä ja toimeenpanna viivytyksettä erityisesti silloin, kun ratkaisulla on suuri merkitys asianomaisen jokapäiväisen elämän ja olosuhteiden kannalta.
• Muistutusten käsittely ja kirjallisen vastauksen antaminen asiakkaalle tulee tehdä kohtuullisessa ajassa. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ohjeen mukaan tämä on pääsääntöisesti yksi kuukausi.  Muistutus on tarkoitettu joustavaksi keinoksi mielipiteen esittämiseen tilanteeseen, johon asiakas tai hänen edustajansa toivoo korjausta. Käsittelyprosessin tulee tämän vuoksi olla sujuva.
• Moniammatillisen asiantuntijaryhmän riittävä asiantuntijuus ja omaisten kuuleminen IMO-suunnitelman laadinnassa tulee varmentaa. Rajoitustoimenpiteiden käytön yhteydessä asianmukainen ja yksityiskohtainen kirjaaminen on edellytys sille, että perusoikeuksien kuten ihmisarvoisen kohtelun, henkilökohtaisen vapauden, koskemattomuuden ja turvallisuuden turvaamisesta voidaan jälkikäteen varmistua. Kirjaukset ovat tärkeitä sekä asiakkaan että työntekijän oikeusturvan kannalta.

Asiakasturvallisuuden toteutumisella sosiaalihuollossa on myös oikeudellinen ulottuvuus. Hallinnon oikeus- ja palveluperiaatteiden sekä osallisuuden ja asiakkaan omien oikeuksien toteutumisen huomioimisesta muistuttavat myös Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskuksen organisaatiolle ja ammattilaisille laaditut työkalut: Omavalvontasuunnitelman mallipohja, Asiakasturvallisuuden kuvaus sosiaalityössä, Asiakas- ja potilasturvallisuuden perehdytysmalli ja Tarkistuslistaindikaattori.

16.4.2025 Muistutusten käsittelyaikojen seuranta hyvinvointialueella

Lue ratkaisu OKV/1631/70/2024 kokonaisuudessaan: Muistutusten käsittelyaikojen seuranta hyvinvointialueella

Apulaisoikeuskansleri on ottanut ratkaisussaan kantaa hyvinvointialueen muistutusmenettelyyn. Hyvinvointialueelle 15.11.2023 tehdyn erityisesti hyvinvointialueen omavalvontaan keskittyneen laillisuusvalvontakäynnin yhteydessä ilmeni, ettei hyvinvointialueella seurattu kanteluiden ja muistutusten käsittelyaikoja.

Muistutus on potilaan tai asiakkaan oikeusturvakeino. Muistutuksen tarkoituksena on ratkaista potilaiden ja asiakkaiden hoidosta ja kohtelusta syntyvät ristiriidat joustavasti toimintayksiköissä.
 
Hyvinvointialueilla on velvollisuus käsitellä sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevat muistutukset asianmukaisesti ja kohtuullisessa ajassa sekä perusteltava ne asian laadun edellyttämällä tavalla. Hyvinvointialueen on varmistettava viime kädessä omavalvonnalla myös muistutusmenettelyn toiminta.
 
Apulaisoikeuskansleri katsoo, että muistutusten käsittelyyn on ryhdyttävä käytännössä viivytyksettä niiden saavuttua. Muistutuksen vastaamisen kohtuullisena aikana on vakiintuneesti pidetty noin yhtä kuukautta tai 1–2 kuukautta asian ollessa erittäin ongelmallinen ja vaatiessa selvitystyötä. 
 
Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus pitää asiakkaiden ja potilaiden oikeuksien toteuttamista yhtenä asiakas- ja potilasturvallisuuden kulmakivistä. Asiakkaiden ja läheisten tekemien muistutusten avulla palveluiden järjestäjän ja tuottajan on myös mahdollista saada tietoa epäkohdista, jotka on tarpeen korjata viivytyksettä, tai yleisempää tietoa, joka auttaa palveluiden ja hoidon laadun ja turvallisuuden parantamisessa.
 
Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus on ohjeissaan asiakkaille ja potilaille julkaissut mm. ohjeistuksen siitä, miten voi toimia, jos on tyytymätön palveluun tai hoitoon sosiaali- ja terveydenhuollossa.
 
Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus on työkaluissaan ammattilaisille ja organisaatioille julkaissut mm. Omavalvontasuunnitelman mallipohjan. Mallipohjan luvussa 3.5 käsitellään yhdenvertaisuuden, osallisuuden ja asiakkaan/potilaan aseman ja oikeuksien varmistamista.

30.1.2026 Telemetrialaitteen toimintahäiriöstä johtunut viivästyminen potilaan elottomuuden havaitsemisessa

Lue tutkintaseloste kokonaisuudessaan: Tutkintaselostus T2024-01

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) tutki keskussairaalassa sattunutta tapahtumaa, jossa potilaan elottomuuden havaitseminen viivästyi telemetrialaitteen toimintahäiriön vuoksi. Potilas oli vuodeosastolla telemetriaseurannassa sydämen rytmihäiriön vuoksi. Potilas löydettiin elottomana lääkärinkierrolla, ja elvytys aloitettiin, mutta potilas menehtyi myöhemmin.

Tutkinnassa havaittiin useita potilasturvallisuuteen vaikuttaneita puutteita. Potilaiden voinnin seuranta perustui pitkälti telemetriajärjestelmän hälytyksiin, mutta tähän toimintatapaan liittyviä riskejä ei ollut arvioitu. Henkilöstön koulutus ja perehdytys eivät riittävästi varmistaneet telemetrialaitteiden turvalliseen käyttöön liittyvää osaamista, eikä laitteiden käytölle ollut määritelty selkeitä osaamisvaatimuksia. Myös lääkinnällisten laitteiden käyttöön ja ylläpitoon liittyvät vastuut sekä roolit olivat osin epäselviä.

Lisäksi laitteiston ylläpitoon liittyi puutteita. Telemetrialaitteiden akkujen käyttöikää ei seurattu järjestelmällisesti, ja osa käytössä olleista akuista oli ylittänyt suositellun käyttöiän. Telemetriajärjestelmän käyttöliittymät ja hälytykset eivät myöskään riittävästi ohjanneet käyttäjiä turvalliseen toimintaan, ja käytettävissä olevat käyttöohjeet olivat laajoja ja vaikeasti sovellettavia käytännön työssä. Selkeitä pikaohjeita ei ollut käytössä.

Tutkinnassa todettiin lisäksi, että lääkinnällisiin laitteisiin liittyvät vaaratapahtumatiedot ovat hajanaisia, eikä niiden perusteella muodostu kattavaa kansallista kokonaiskuvaa. Tämä heikentää mahdollisuuksia oppia tapahtumista ja kehittää potilasturvallisuutta järjestelmällisesti.

Potilasturvallisuus edellyttää selkeitä vastuita, toimivia järjestelmiä ja varmistettua osaamista

Tapauksessa esiin nousseet tekijät osoittavat, että potilasturvallisuus muodostuu teknologian, toimintatapojen ja osaamisen kokonaisuudesta. Jos vastuut, ohjeistus ja osaamisen varmistaminen eivät ole riittävän selkeitä, teknologian tuottamat hälytykset eivät välttämättä johda oikea-aikaiseen toimintaan.

Turvallinen toiminta edellyttää, että lääkinnällisten laitteiden käyttöön liittyvät vastuut ja osaamisvaatimukset on määritelty selkeästi, laitteiden ylläpito on järjestelmällistä ja henkilöstöllä on käytössään käytännön työtä tukevat ohjeet. Lisäksi vaaratapahtumista saatavan tiedon kokoaminen ja hyödyntäminen on keskeistä, jotta terveydenhuollon järjestelmä voi oppia tapahtumista ja kehittää turvallisuutta ennakoivasti. Kansalliselle valvovalle viranomaiselle ilmoitettujen laitteiden vaaratilannetietojen julkaiseminen säännöllisesti edistäisi laiteturvallisuuden parantamista hyvinvointialueilla.

Tapauksessa esiin nousseet havainnot korostavat myös osaamisen merkitystä lääkinnällisten laitteiden turvallisessa käytössä. Laitteiden käyttöön liittyvä osaaminen ei rajoitu tekniseen käyttöön, vaan siihen kuuluu myös hälytysten merkityksen ymmärtäminen sekä kyky tunnistaa tilanteet, joissa laitteiston toimintahäiriö tai tekninen hälytys voi vaikuttaa potilaan turvallisuuteen. Osaamisen systemaattinen varmistaminen perehdytyksen, koulutuksen ja toimintamallien avulla on keskeinen osa potilasturvallisuuden hallintaa teknologiaa hyödyntävässä hoidossa.

Laiteturvallisuussuunnitelman laatimisen kuvaus

Laiteturvallisuussuunnitelman mallipohja

Ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilön tehtävänkuvaus (malliesimerkki)

Laitevastuuhenkilön yleinen toimenkuva

Riskipistelaskimella voidaan arvioida lääkinnällisen laitteen käytön riskiä

10.2.2026 Potilaan kuolema magneettikuvauksen aikana annetun anestesian seurauksena

Lue tutkintaseloste kokonaisuudessaan Tutkintaselostus 2025-01

Tausta

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) tutki yksityisessä lääkärikeskuksessa sattunutta tapahtumaa, jos­sa po­ti­las nu­ku­tet­tiin mag­neet­ti­ku­vauk­sen ai­ka­na. Ku­van­ta­mi­sen lo­put­tua huo­mat­tiin, että po­ti­laan voin­ti oli hei­ken­ty­nyt ja hän oli men­nyt elot­to­mak­si. Po­ti­las saa­tiin el­vy­tet­tyä, mut­ta hän kuo­li myö­hem­min sai­raa­las­sa.

Tutkinnan tulos

Tutkinnassa todettiin, että omavalvontasuunnitelma ja riskienhallinta olivat puutteellisia: omavalvontaa toteutettiin vain ylätasolla, toimipisteiden erityispiirteitä ei huomioitu eikä turvallisuuden arviointiin ollut riittävää erityisosaamista tai työkaluja.

Leikkaussalin ulkopuoliselle anestesiatoiminnalle ei ole kansallisia turvallisuuskriteerejä. Palvelujen tuottamiseen liittyvä sopimus oli vastuiden ja roolien osalta yleisluonteinen, ja valvontalain soveltaminen perustui toimijoiden omaan tulkintaan ilman riittävää ohjausta.

Toiminnassa poikettiin kansallisista suosituksista eikä yrityksen omaa riskienhallintasuunnitelmaa noudatettu; potilaan esitietoihin ei perehdytty kattavasti eikä anestesiariskiä arvioitu asianmukaisesti. Turvallisen toteutuksen edellyttämiä suositusten mukaisia laitteita ei ollut hankittu. Sedaatio syveni yleisanestesiatasolle, happivirtaus oli riittämätön ja asianmukaisen monitoroinnin puuttuessa voinnin heikkenemistä ei havaittu ajoissa, mikä johti ilmatien menetykseen, hengityslamaan ja elottomuuteen.

Hätätilanteeseen ei ollut varauduttu asianmukaisesti: elvytysvälineitä jouduttiin hakemaan muualta ja hoitoelvytyksen aloitus viivästyi myös potilaan siirtämisen vuoksi.

Lisäksi päätöstä toteuttaa anestesia ilman asianmukaista monitorointia ei kyseenalaistettu, eikä käytettävissä ollut selkeitä ohjeita tai kriteerejä.

Turvallisuus rakentuu ennakoivista rakenteista ja vahvasta turvallisuuskulttuurista

Tapauksessa esiin nousseet poikkeamat osoittavat, miten useiden samanaikaisten suojarakenteiden heikkous voi johtaa vakavaan potilasturvallisuusriskiin ja vakavaan haittatapahtumaan. Kyse ei ole yksittäisestä virheestä, vaan turvallisuusjärjestelmän kerroksista, jotka eivät toimineet tarkoitetulla tavalla.

Ennakoiva riskien arviointi, toimiva ja käytännön tasolle ulottuva omavalvonta sekä selkeä vastuunjako ovat rakenteita, joiden tehtävänä on tunnistaa ja hallita riskit ennen niiden toteutumista. Turvallisuuskulttuuri, jossa huolia voidaan nostaa esiin ja jossa on selkeät toimintaohjeet, on keskeinen turvallisuutta edistävä tekijä. Samoin osaamisen varmistaminen, asianmukaiset välineet ja hätätilanteisiin varautuminen ovat turvallisen toiminnan perusedellytyksiä.

Tapaus on sellainen, josta on paljon opittavaa. Tutkinnassa tehdyt johtopäätökset eivät rajaudu yksittäiseen toimintaympäristöön, vaan ovat laajasti sovellettavissa koko sosiaali- ja terveydenhuollon kenttään. Se korostaa, että potilasturvallisuus rakentuu systemaattisesta, ennakoivasta turvallisuuden johtamisesta ja toimivista suojarakenteista kaikilla tasoilla.

Omavalvontasuunnitelman mallipohja 

Leikkaustiimin tarkistuslista 

Asiakas- ja potilasturvallisuuden perehdytysmalli

Laiteturvallisuussuunnitelman laatimisen kuvaus 

Tarkistuslista yksityisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen hankkimiseksi

Oheiskärsijä-toimintamalli