Asiakas- ja potilasturvallisuutta edistäviä ratkaisuja ja suosituksia
Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus julkaisee tällä sivulla ratkaisuja ja suosituksia, jotka edistävät asiakas- ja potilasturvallisuuden toteutumista sosiaali- ja terveydenhuollossa.
Sosiaali- ja terveydenhuollon valvontaviranomaisia ovat aluehallintovirastot ja Valvira. Ne ohjaavat ja valvovat sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa.
Myös ylimmät laillisuusvalvojat eduskunnan oikeusasiamies ja oikeuskansleri antavat sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevia ratkaisuja, jotka on otettava huomioon sosiaali- ja terveydenhuoltoa järjestettäessä, tuotettaessa ja toteutettaessa.
Onnettomuustutkintakeskuksen sosiaali- ja terveydenhuollon tutkintalinja tutkii sosiaali- ja terveydenhuollon vakavia onnettomuuksia ja antaa suosituksia vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi vastaisuudessa.
Ratkaisun mukaan saattohoidosta ja hoidosta luopumisesta on keskusteltava potilaan kanssa sekä päätösten perusteet ja saattohoidon suunnitelma on kirjattava huolellisesti. Lausunto liittyy kanteluun, jonka omainen teki liittyen hengityshalvauspotilaan hengityslaitehoidon lopettamisen päätökseen ja toteutustapaan.
Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus pitää ratkaisua tärkeänä. Pohjimmiltaan on kyse potilaan ja hänen läheisensä osallisuuden edistämisestä. Kansallisen Asiakas- ja potilasturvallisuusstrategian mukaan jaettu ja yhteinen päätöksenteko on aina mahdollisuuksien salliessa ensisijainen terveydenhuollon toimintatapa yhteisymmärryksen saavuttamiseen.
Viive turvarannekkeen hälytykseen reagoimisessa (12.11.2024)
Apulaisoikeusasiamies antoi hyvinvointialueelle sekä X Oy:lle huomautuksen vastaisen varalle. Hän totesi, että puutteet hyvinvointialueen sekä X Oy:n toiminnassa ovat vaarantaneet asiakkaan perustuslaissa turvatun välttämättömän huolenpidon toteutumisen.
Ratkaisussa sekä hyvinvointialueen että palveluntuottajan riskien hallinnan omavalvonnan todettiin olleen puutteellista. Erilaisiin palveluiden saatavuuteen liittyviin häiriötilanteisiin ja niihin liittyvään varautumiseen ei ollut omavalvontasuunnitelmassa otettu kantaa.
Ratkaisu korostaa palveluiden järjestäjien ja tuottajien omavalvonnallisen varautumisen merkitystä erilaisiin häiriötilanteisiin. Palveluiden jatkuvuus kaikissa tilanteissa tulee pystyä varmistamaan.
Omavalvontasuunnitelman mallipohja
Omavalvonta ja toimintaprosessien ohjeistus hyvinvointialueilla
Hyvinvointialueiden omavalvonnan tulisi kattaa myös toimintaprosesseja koskevien ohjeiden laadinta ja valvonta.
Eduskunnan apulaisoikeusasiamies totesi ratkaisussaan 29.8.2024 (EOAK/2727/2024), että omavalvonnan avulla hyvinvointialueiden tulisi estää tilanteet, joissa laajalle toimialalle annetaan ohjeita, jotka voivat vaarantaa muistisairaiden vanhusten perusoikeudet. Lisäksi hän korosti, että omavalvonnan avulla pitäisi pystyä paremmin puuttumaan epäasianmukaisiin toimintaprosessiohjeisiin.
Laillisuusvalvonnassa on havaittu, että virheelliset toimintakäytännöt ovat usein merkittävä syy siihen, miksi haavoittuvassa asemassa olevien asiakkaiden oikeuksia ei turvata asianmukaisesti.
Valvira julkaisi 14.5.2024 määräyksen omavalvontasuunnitelmien laatimisesta ja seurannasta. Määräys sisältää ohjeet suunnitelmien sisällöstä, ja Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus on laatinut toimeenpanoa tukevan omavalvontasuunnitelman mallipohjan.
Palveluyksiköiden omavalvontasuunnitelmissa määritellään konkreettisesti, miten varmistetaan lakien ja ohjeiden noudattaminen, jotta palvelut ovat turvallisia ja laadukkaita. Apulaisoikeusasiamiehen ratkaisu korostaa, että hyvinvointialueilla tulisi olla selkeät omavalvontamenettelyt myös toimintaprosessien ohjeistuksen lainmukaisuuden varmistamiseksi.
Ammattihenkilöiden virkavastuu asiakkaiden ja potilaiden siirtymätilanteissa
Eduskunnan apulaisoikeusasiamies on käsitellyt mm. ammattihenkilöiden virkavastuuta iäkkäiden palveluiden järjestämistä koskevissa ratkaisuissaan 29.8.2024 (EOAK/2727/2024) ja 17.1.2025 (EOAK/4553/2024). Turvallinen kotiuttaminen edellyttää, että päätöksen tekijä varmistaa kotiutuksen olevan turvallinen.
Lääkärillä on vastuu siitä, ettei hänen tekemänsä kotiuttamispäätös johda potilaan joutumiseen turvattomiin tai terveyttä vaarantaviin olosuhteisiin. Jos lääkäri tietää, ettei potilaalla ole turvallista paikkaa, minne palata, kotiutusta ei saa tehdä, vaikka sairaalahoitoa ei enää tarvittaisikaan.
Sosiaalihuollon ammattihenkilöiden tehtävänä on varmistaa, että asiakas saa perustuslaissa turvatun välttämättömän huolenpidon. Jos tarvittavia palveluja ei ole saatavilla, heidän on ilmoitettava asiasta hoitavalle lääkärille. Lääkärin vastuulla on puolestaan huolehtia siitä, että potilaan välttämätön huolenpito turvataan terveydenhuollon palveluin, vaikka se ei olisi toimintayksikön tai muiden potilaiden kannalta ihanteellista.
Apulaisoikeusasiamies painottaa, että jokainen ammattihenkilö on virkavastuussa omasta tehtävästään. Vanhusta ei voida kotiuttaa terveydenhuollon yksiköstä ilman varmuutta siitä, että kotiutuminen on turvallista ja hän saa kotona riittävän avun ja tuen. Samalla ei ole hyväksyttävää, että vanhus joutuu asumaan terveydenhuollon yksikössä vain odottaessaan palveluasumispaikkaa.
Puutteet tiedonkulussa ja siirtymätilanteet palvelusta toiseen ovat merkittävä asiakas- ja potilasturvallisuusriski. Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus on laatinut työkalun kotihoidon asiakkaan siirtymätilanteisiin tiedonkulun varmistamiseksi: Tarkistuslista tiedonkulun varmistamiseen.